Richiesta Iscrizione

 

Compilando il form sottostante i dati verranno trasmessi direttamente alla segreteria della SICMF, successivamente il richiedente, per completare l'iscrizione, dovrà inviare via fax il consenso al trattamento dei dati personali che gli verrà spedito via email insieme alle indicazioni per il pagamento della quota di associazione relativa all'anno in corso.

Richiesta di Iscrizione alla Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale

Dati Personali
Nome Cognome
Data di nascita (gg/mm/aaaa) Luogo 
Indirizzo abitazione
Città
CAP Provincia Nazione
Telefono abitazione Telefono cellulare
Fax  
Email (indispensabile)
   
Struttura Lavorativa
Ospedale          Università         Studio libero professionale
Indirizzo
Città
CAP Provincia Nazione
Telefono 1  Telefono 2 
Fax  
Email (se diversa)
Qualifica:
Professore Ordinario Professore Associato
Ricercatore Ospedaliero (specificare)
Altro (specificare)
   
Recapito rivista e Contatti con la Segreteria:
Indirizzo abitazione Indirizzo struttura lavorativa
   
Laurea
Laurea
Università
Anno di Laurea (aaaa)  
Specializzazione/i  
Chirurgia Maxillo-Facciale Otorinolaringoiatria
Chirurgia Plastica Odontostomatologia
Altro (specificare)
Anno di Specializzazione (aaaa)
   


Autocertifico i dati forniti.


Mi impegno ad inviare via fax debitamente firmato il consenso al trattamento dei personali (legge 675/96) consapevole che ciò comporterà la possibilità di completare l'iscrizione.

 

 
 

 

 

 

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